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社区助浴服务老人健康前置评估知情同意书

一、服务背景与目的

尊敬的老年朋友及家属：

社区助浴服务旨在为行动不便、居家养老的老年人提供安全、舒适、有尊严的洗浴帮助。洗浴过程中，水温、体力消耗、环境变化可能对老年人身体造成一定负担。为最大限度保障您的安全，避免突发意外，本社区在提供助浴服务前，将对您的健康状况进行前置评估。本知情同意书将向您详细说明评估的目的、内容、可能存在的风险以及我方的责任与义务，请您和家属仔细阅读，充分理解后自愿签署。

二、前置评估的具体内容

（一）基础生命体征测量

1.血压：测量您静坐5分钟后的上肢血压。若收缩压高于160mmHg或低于90mmHg，舒张压高于100mmHg或低于50mmHg，暂不建议进行助浴。

2.心率：通过脉搏触诊或电子设备监测。若静息心率高于100次/分或低于50次/分，且伴有胸闷、心悸感，需延后服务。

3.呼吸频率：观察您平静状态下的呼吸次数，若超过24次/分或低于10次/分，可能存在呼吸功能不全，暂不宜沐浴。

4.体温：如体温超过37.3℃，提示可能存在感染或发热，禁止助浴，以免加重身体负担。

（二）慢性病史与用药情况询问

1.您是否患有高血压、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、癫痫、帕金森病、阿尔茨海默病等疾病？

2.您近期是否发生过心绞痛、晕厥、跌倒、骨折等情况？

3.您目前正在服用哪些药物？特别是降压药