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社区老年多重用药重整知情同意书

患者姓名：______性别：______年龄：______病历号/健康档案号：______联系电话：______家庭住址：______。如患者因认知障碍或身体状况无法作出决定，由其法定监护人、近亲属或长期照护人代为行使权利。监护人/代理人姓名：______与患者关系：______联系电话：______。

您目前正在同时服用多种药物，这种情况在老年人群中非常普遍。多种药物长期联用，有时会带来比疾病本身更大的麻烦。比如，不同药物之间可能相互干扰，使降压药效果过强或减弱；有些药物成分重叠，累积剂量可能超过安全范围；老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄变慢，不良反应的风险明显升高。为了最大程度保证您的健康，我们为您提供“多重用药重整”服务。这项服务不是简单地把药减掉，而是由社区全科医生和临床药师组成团队，对您的全部用药情况进行一次完整“体检”，然后制定一份更适合您当前身体状况和疾病目标的用药方案。

多重用药重整的具体做法是：我们首先需要您和家属把您最近正在用和曾经用过的所有药物都带来，包括处方药、非处方药、口服药、外用药、中药饮片、中成药、保健品、维生素、钙片，甚至偶尔吃的感冒药、止痛药和在别处打过的针剂。最好带上药品原包装盒或清晰的照片。医生和药师会逐一记录每种药品的名称、剂量、用法和剩余数量，并核对您健康档案中的诊断、近期化验结果、身高体重、