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社区狂犬病暴露处置知情同意书

一、文书性质与用途

本知情同意书依据《中华人民共和国疫苗管理法》《中华人民共和国传染病防治法》《狂犬病预防控制技术指南（2016版）》（中国疾病预防控制中心印发）及国家卫生健康委相关技术规范制定，用于规范狂犬病暴露预防处置门诊（以下简称“门诊”）的告知与同意流程，明确医患双方的权利义务，保障患者知情权和选择权，防范医疗纠纷。

本同意书由接诊医师逐项告知、患者（或监护人）逐项确认后签署，一式两份：一份交患者留存，一份由门诊归档备查（保存期限不少于5年）。请患者或监护人在签署前仔细阅读全部内容，对不理解或有疑问的条款，可要求接诊医师当面解释。

适用对象：因被犬、猫、蝙蝠及其他哺乳动物抓伤、咬伤或接触其唾液、组织液，需在社区狂犬病暴露处置门诊接受暴露后处置的人员及其监护人。

二、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

患者姓名

性别

年龄

体重（kg）

联系电话

身份证号

现住址

既往狂犬病疫苗全程接种史

□有□无

既往疫苗接种过敏史

□无□有（请详述）：

免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂

□无□有（请详述）：

接诊时间：____年月日时分接诊医师：__________

三、暴露情况评估与暴露分级

3.1暴露基本情况采集

接诊医师须逐项询问并记录以下信息，作为暴露分级的依据：

采集项目

记录内容

致伤动物种类

□犬□猫□蝙蝠