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社区精神障碍居家随访知情同意书

一、文档目的与适用说明

本知情同意书是社区严重精神障碍患者及其监护人（或近亲属）与社区卫生服务中心（或承担随访职责的基层医疗卫生机构，以下简称“随访机构”）之间就居家随访事宜达成的书面约定。签署本同意书的目的，是在随访开始前向患者和监护人充分说明随访的内容、频次、方式、受益与风险，保障患者的知情权和自主决定权，明确双方的职责边界，并为后续随访工作的规范开展提供依据。

本同意书适用于在社区居住、经精神专科医疗机构确诊为严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等），且病情稳定或基本稳定、暂不需要住院治疗的患者。患者本人具备完全民事行为能力的，由本人签署；患者为无民事行为能力或限制民事行为能力人的，由监护人代签，签署时患者应在场并被告知随访安排（患者本人理解能力允许时）。

二、患者与家属基本信息

项目

内容（由随访医生填写）

患者姓名

张某某

性别/年龄

男/42岁

身份证号

1101******1234

联系电话

138******

家庭住址

XX市XX区XX街道XX社区XX小区X栋X单元XXX室

诊断名称

精神分裂症

诊断机构

XX市精神卫生中心

建档日期

2025年X月X日

监护人姓名

李某某（患者母亲）

监护人电话

139***