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社区老年人肺炎疫苗接种知情同意书

一、文书说明与适用对象

本同意书是依据《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范》制定的法定医疗文书。在您接种肺炎球菌疫苗之前，接种医生有义务向您本人（或您的监护人/直系亲属）完整告知疫苗的作用、程序、费用、禁忌、不良反应及替代方案；您有权在充分了解上述信息后，自主决定是否接种、接种哪一种疫苗，并可随时撤回同意。

适用对象：本社区60岁及以上常住老年人（含非本地户籍但长期居住者），或经接种门诊评估属于肺炎球菌感染高危人群的其他年龄居民。原则上年龄以身份证或户口登记为准，具体适用年龄以本接种门诊公示为准。

文书效力：本同意书经您签字后存入预防接种档案，是疫苗接种合法性的凭证，也是您与接种单位之间权利义务关系的依据，请妥善保管。本同意书一式两份，接种单位留存一份，您本人留存一份。

二、受种者/监护人基本信息（由本人或监护人如实填写）

项目

内容

项目

内容

受种者姓名

____

性别

□男□女

出生日期

__年月__日

年龄

____周岁

身份证号

________________________

联系电话

1____________

现住址

__省市区街道社区栋__号

户籍地

__省市__县

既往疫苗过敏史

□无□有（______）

当前是否发热

□否□是（体温____℃）

慢性病史

□无□高血压□糖尿病□冠心病□慢阻肺□其他（_