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社区糖尿病居家血糖监测知情同意书

一、第一条知情同意基础

本知情同意书依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中国2型糖尿病防治指南（2023年版）》及国家卫生健康委员会《关于规范开展居家医疗健康服务的通知》相关精神制定，用于说明在社区卫生服务机构管理下开展居家血糖监测的目的、方法、风险、收益及双方权利义务。

核心结论：居家血糖监测是糖尿病管理的基石环节。规律监测所得数据是医生调整用药、饮食与运动方案的唯一量化依据；放弃监测等同于凭感觉调药，低血糖与高血糖危象风险均显著升高。您签署本同意书，即表示理解并自愿接受以下管理方案。

二、第二条适用对象与排除标准

2.1适用对象

同时满足以下条件者，可纳入居家血糖监测管理：

序号

条件

判定标准

1

已在社区卫生服务中心（站）建立健康档案

档案编号：\\\\\\\\\\

2

经二级及以上医疗机构确诊为糖尿病

依据静脉血浆葡萄糖、口服葡萄糖耐量试验或糖化血红蛋白检测结果确诊

3

病情处于稳定期

近2周无糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性并发症

4

具有完全民事行为能力

能理解本同意书内容并自主作出决定；或由法定监护人代签

5

具备居家监测条件

家中具备血糖仪及试纸，或有能力在指导下配备

2.2排除标准

存在以下任一情况者，不建议纳入居家监测管理，应转诊至上级医院：

序号

排除情况

处理路径