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肾造瘘管拔除知情同意书

一、患者基本信息与操作概要

项目

内容

患者姓名

___________

性别

□男□女

年龄

___________

住院号/门诊号

___________

诊断/置管原因

___________（如：输尿管梗阻、肾积水、急性肾损伤等）

置管日期

___________

本次拟操作

经皮肾造瘘管拔除术（拔除_________________型号/规格造瘘管，管径____Fr）

操作拟定日期

___________

操作科室

___________

医师签名

___________

定向判断：肾造瘘管拔除不是简单的“弃管”，而是一次有明确适应证标准的医疗操作，拔除时机、操作手法与术后观察环节均可能直接决定患者是否出现漏尿、出血或感染并发症。因此，本同意书在告知拔除获益的同时，必须完整披露风险等级、替代方案及异常情况的即时处理路径。

二、为什么要拔除肾造瘘管（操作目的与时机标准）

2.1拔管目的

肾造瘘管主要功能是引流肾盂内尿液、解除上尿路梗阻、保护肾功能或为内镜手术建立通道。当致堵因素已解除、肾盂尿液能否顺利经输尿管排入膀胱得到确认后，拔管是为了回归正常排尿途径、降低长期留置相关感染风险，并避免结石形成及管道老化、断裂等远期风险。

2.2拔除时机的客观判定标准

以下条件必须全部满足方可安排拔管（依据患者近期影像及临床检查结果逐项核对）：

编号

判定指标