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隧道施工职业健康监测知情同意书

编号：JM-〔年份〕-〔序号〕

项目名称

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合同段/工区

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施工单位

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法定体检机构

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劳动者姓名

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身份证号

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联系电话

138******

本同意书根据《中华人民共和国职业病防治法》及《工作场所职业卫生管理规定》关于职业健康监护的要求制定，适用于进入本项目隧道洞内及洞口作业区、接触粉尘、噪声、振动、有害气体等职业病危害因素的全体作业人员。请您在完全阅读、理解并自愿签署本同意书后，方可进入相应作业岗位。

一、隧道施工主要职业危害与健康风险告知

隧道洞内作业环境的职业危害强度（粉尘浓度、噪声声级、气体成分），普遍高于地面厂房作业，且危害因素随工序、岩层和水文条件动态变化。您必须在充分知悉各类危害及其健康后果后，才能作出自愿接受岗位安排的选择。

1.1主要危害因素清单

危害因素

主要来源工序

健康损害特征

暴露控制与监测依据

矽尘（游离二氧化硅粉尘）

凿岩、爆破、出渣、喷锚支护

矽肺：肺组织不可逆纤维化，潜伏期可达5~15年，停止接触后仍可能继续进展；早期症状不明显，晚期出现进行性气促、咳嗽

按GBZ2.1《工作场所有害因素职业接触限值