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索他洛尔使用知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

______________

诊断

____________________________

心电图（用药前）

□窦性心律心率____次/分□房颤□房扑□室速□其他：__QTc间期____ms

电解质（用药前）

血钾____mmol/L血镁__mmol/L血肌酐__μmol/L估算GFR____mL/min/1.73m2

签署日期

____年__月____日

签署时间

____时____分

二、药物基本信息

?药品名称：盐酸索他洛尔片

?剂型规格：□40mg/片□80mg/片□其他：______

?给药途径：口服

?常规起始剂量：80mg/次，每日2次；根据效应和耐受性每3日可增加40~80mg/日，常用剂量160~320mg/日，分2次口服

?极量：成人每日不超过640mg，分2~3次口服

?禁忌联用：禁止与胺碘酮、决奈达隆、Ⅰ类抗心律失常药、其他延长QT间期药物（见本同意书第七节）同时或序贯使用（停药后间隔时间须≥5个半衰期）

三、用药目的与预期获益

索他洛尔兼有β受体阻滞作用（减慢心率、降低心肌耗氧量、抑制交感兴奋）及Ⅲ类抗心律失常作用（延长心肌复极、延长动作电位时程和有效不应期），用于：

适应