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生殖中心女方取卵麻醉评估知情同意书

本文书用于申请「超声引导下经阴道卵巢穿刺取卵术」（以下简称取卵手术）麻醉的评估与知情同意。取卵手术是辅助生殖流程中创伤最小、但时间敏感性最强的环节——卵子成熟窗口仅在注射HCG后约34~36小时，麻醉评估若在取卵日当天才发现问题，整个促排周期（约10~14天）可能付诸东流。因此，本中心约定在取卵日前1~3日完成麻醉评估门诊，当日签署本知情同意书。请患者本人（或法定代理人）与麻醉医师共同逐项完成下列内容。

一、患者基本信息与病史自述问卷

这一部分的信息完整性与准确性，直接影响麻醉评估结论的可靠性。信息不实或遗漏是麻醉不良事件最常见的可预防诱因——一项被隐瞒的高血压病史可能诱发术中心脑血管意外；一项被忽略的药物过敏史可能在诱导后数分钟内造成过敏性休克。请逐项据实填写或勾选，「不确定」是合法选项，勾选它不会取消手术，而是促使麻醉医师当面进一步核实。

1.1基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

________________

出生日期

______年月__日

身高

________cm

体重

________kg

病历号

________________

门诊卡号

________________

联系电话

138******

紧急联系人及电话

________/138******

拟手术日期

______