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悬雍垂腭咽成形术知情同意书

一、前言与声明

本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条及《医疗纠纷预防和处理条例》制定，旨在以书面形式向您（患者本人）及您的法定代理人/近亲属如实告知悬雍垂腭咽成形术（UPPP）的相关医疗信息，包括手术目的、具体操作方式、预期效果、替代方案、全部已知风险及术后注意事项，帮助您在充分理解的基础上作出是否同意手术的自主决定。

请您仔细阅读以下全部条款。如有任何不理解之处，您有权在签字前向主管医师提出，并得到当面解答。您在完全理解并自愿同意后，方可签署本同意书。您的签字不代表放弃法定权利，也不免除医疗机构依法应承担的赔偿责任。

说明：本同意书一式两份，一份由患者或代理人保存，一份存入病历归档，具有同等法律效力。

二、患者基本信息与诊断确认

项目

内容

患者姓名

___________

性别

□男□女

年龄

___________岁

住院号/门诊号

___________

术前初步诊断

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）；腭咽平面狭窄

手术名称

悬雍垂腭咽成形术（UPPP）

拟定手术日期

_________年_______月_________日

主管医师

___________

患者/代理人联系方式

138******（脱敏示例，请填写真实号码）

诊断依据：您经多导睡眠监测（PSG）显示AHI（呼吸暂停低通