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个人医疗免责协议书

甲方（服务提供方）：____________________

身份证号：______________________________

联系地址：______________________________

联系电话：______________________________

执业资质/相关资格证书编号：____________（若提供医疗相关服务需填写，无相关资质需提前明确告知乙方）

乙方（服务接受方/患者）：____________________

身份证号：______________________________

联系地址：______________________________

联系电话：______________________________

紧急联系人：____________联系电话：____________

鉴于乙方因自身健康需求，自愿接受甲方提供的□医疗咨询服务□居家医疗护理服务□康复指导服务□自费个性化诊疗方案服务□其他：____________（需明确具体服务类型），为明确双方权利义务，厘清医疗相关风险责任，保障双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规规定，甲乙双方在平等、自愿、充分告知与知情同意的基础上，达成如下协议，双方共同遵守：