德安县 放环、取环手术知情同意书 放环、取环手术知情同意书格式文本 空白表格 完整版.docxVIP

德安县妇幼保健院

放环、取环手术知情同意书

姓名年龄性别就诊时间

主诉

诊断拟行手术方式手术医生

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：

√疼痛；

√术后感染；

√子宫穿孔；

√一定时间内月经紊乱；

少数患者避孕失败；

环异位，需取环后再放环；

取环困难或取环失败；

√环嵌顿基断裂；

环脱落；

10.带环妊娠；

11.其他

手术前后注意事项：

√手术前后应按照医生的要求赛况各项检查及其它术前准备；

√手术应在月经干净后3-7天内进行（且此期间不能同房，检查无阴道炎基其它急性炎症）；

√术后休息3日；

√术后保持外阴清洁；

√术后二周内禁止性生活及盆浴；

√术后阴道出血多、发热、腹痛等到及时就诊；

√术后半月内禁辛辣、生冷；

√按医生指导服药；

√术后一个月复查，半年内定时复诊；

10.√术后起3个月内在有经期和排便时注意有无环脱落

11.其他