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青大附院外购(自备)药品使用责任书

甲方（医疗机构）：青岛大学附属医院

乙方（患方）：__________

患者姓名：__________性别：____年龄：____住院号/门诊号：__________

诊断病情：________________________________________________________

联系电话：____________________联系地址：________________________

丙方（授权委托人/直系亲属）：__________与患者关系：__________

联系电话：____________________身份证号：________________________

为明确医患双方在外购（自备）药品使用过程中的权利与义务，保障患者医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》等相关法律法规、诊疗规范，结合青岛大学附属医院实际诊疗情况，在甲方医师已充分告知外购（自备）药品使用相关风险的前提下，乙方、丙方自愿要求使用外购/自备药品，并签署本责任书，共同遵守以下条款：

一、外购（自备）药品定义与适用范围

本责任书所称外购药品，是指乙方根据医师处方建议，自行从青岛大学附属医院药房以外的合法药品经营企业购买的药品；所称自备药品，是指乙方在入院/就