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结直肠手术知情同意书

一、患者病情与拟实施手术方案

本人_______，性别____，年龄____岁，住院号_______，门诊诊断__________，术前经完善腹部增强CT、盆腔核磁共振、结肠镜及病理活检、肿瘤标志物检测等相关检查，明确病变诊断为：□结直肠恶性肿瘤（分期：_______，位置：□盲肠□升结肠□肝曲□横结肠□脾曲□降结肠□乙状结肠□直肠上段□直肠中段□直肠下段）；□结直肠良性肿瘤（□腺瘤□绒毛状腺瘤□其他：__________，大小：____cm×____cm）；□炎症性肠病（□溃疡性结肠炎□克罗恩病）合并并发症；□结直肠憩室穿孔；□结直肠梗阻；□其他：__________。

经医师组充分评估患者基础身体条件：心功能分级____级，肺功能FEV1占预计值____%，合并基础疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□肾功能不全□肝硬化□凝血功能障碍□其他：__________，评估手术耐受度为____，经多学科会诊讨论后，认为符合手术指征，无绝对手术禁忌，拟实施手术方案为：□开腹结直肠癌根治术（Dixon/Miles/Hartmann）；□腹腔镜结直肠癌根治术（Dixon/Miles/Hartmann）；□机器人辅助腹腔镜结直肠癌根治术；□结直肠息肉切除术；□结直肠局部切除术；□全结肠切除术；□结直肠造口还纳术；□急诊结