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腔梗的住院病历

姓名：张××性别：男年龄：62岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：退休工人籍贯：××省××市住址：××市××区××路××小区12栋3单元201室入院日期：2024-05-1610:32记录日期：2024-05-1612:15病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠

主诉

突发左侧肢体麻木、乏力伴言语含糊3小时。

现病史

患者3小时前于晨起洗漱时无明显诱因突发左侧肢体麻木，左上肢持物不稳，无法正常握住牙刷，左下肢行走拖拽，需家人搀扶方可缓慢移动，同时伴言语含糊，表述短句欠清晰，无头痛、恶心、呕吐，无视力模糊、复视，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐、意识障碍，无大小便失禁。家属发现后立即拨打120送至我院急诊，急诊行头颅CT检查未见颅内出血，可见双侧基底节区多发腔隙性低密度灶，考虑“急性腔隙性脑梗死”，为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食，小便正常，未排大便，体重近期无明显变化。

既往史

高血压病史12年，最高血压175/105mmHg，平日不规则服用“硝苯地平缓释片”，未规律监测血压，自述血压波动在140-160/90-100mmHg之间；2型糖尿病病史8年，长期服用“二甲双胍缓释片0.5g每日2次”，空腹血糖波动在7.2-9.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；高脂血症病史5年，未规律服用降脂药物，否认冠心病、慢性支气管炎