阑尾炎手术知情同意书.docx

阑尾炎手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁科室：______床号：____住院号：__________

ID号/身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：________________________________________________________________

过敏史：□无□有（药物：__________食物：__________其他：__________）

既往病史：□无□有（高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病