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洁牙患者知情同意书

本人_______（姓名），性别____，年龄____，联系电话________，身份证号________________，就诊卡号________，因主诉□牙龈出血□口臭□牙齿发黄□口腔检查发现牙结石□牙周炎定期维护□正畸治疗中清洁维护□种植体周维护□其他________，经本机构医师接诊评估，拟于□今日□预约日期______年____月____日行□超声龈上洁治术□手工龈上洁治术□龈下刮治术（含根面平整）□喷砂洁牙（去色素）□全口喷砂美白洁牙□正畸辅助洁牙□种植体周专项洁牙，现本人已充分听取医师对本次诊疗相关事项的全部告知，经自主、充分考虑，自愿签署本知情同意书，确认以下内容全部知晓并同意：

一、本人已完全知晓本次诊疗项目的基本内容与必要性

我已明确知晓，洁牙即口腔洁治术，是口腔临床预防和治疗牙周组织疾病的基础操作，核心目的是通过专业口腔器械去除日常刷牙无法清除、长期沉积在牙齿表面、龈缘下方、牙缝间隙内的牙结石、牙菌斑、外源性色素沉着（烟渍、茶渍、咖啡渍、红酒渍等），消除牙菌斑和牙结石对牙龈牙周的持续刺激，控制牙龈炎症，阻止牙周疾病进一步发展。

根据中华口腔医学会发布的第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示：我国35~44岁成年人群牙结石检出率高达96.7%，牙龈出血检出率为87.4%；55~64岁中老年人群牙结石检出率为93.2