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医疗核心制度之病历管理制度详解

病历管理制度是我国18项医疗质量安全核心制度的核心组成部分，是规范医疗服务行为、保障医疗质量安全、维护医患双方合法权益、支撑医疗管理与医保支付的基础性制度，其制定与实施严格遵循《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范（2010年版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗保障基金使用监督管理条例》《三级医院评审标准（2022年版）》等法律法规与规范性文件要求，覆盖病历书写、流转、归档、借阅、复制、质控、安全管理全流程。

一、病历的定义、分类与管理责任体系

（一）基本定义与分类

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，不同载体的病历具备同等法律效力，其分类维度如下：

1.按就诊场景划分：分为门（急）诊病历、住院病历两类，其中门（急）诊病历包括初诊病历、复诊病历、急诊留观病历、急救病历；住院病历包括入院记录、病程记录、医嘱单、检验检查报告、知情同意书、护理记录、出院记录、死亡记录等全流程资料。

2.按载体划分：分为纸质病历、电子病历两类，其中符合《中华人民共和国电子签名法》要求、使用可靠电子签名的电子病历，与手写签名或者盖章的纸质病历具有同等法律效力，无需另行打印纸质版本存档。

3.按管