电视剧制作许可证（乙种）核发示例样本 完整版.docxVIP

附件二：示范文本

《电视剧制作许可证(乙种)核发》

申请表

申领编号：（无需填写）

许可证号：（无需填写）

填表日期：年月日

剧目：xxxxxxx

申请机构：xxxx公司/台

机构名称

Xxxxxx公司/台

负责人或

法定代表

人

姓名

职务

地址

联系电话

邮编

Xxxx

Xxxx

Xxxxxx

Xxxxxx

Xxxxx

联系人

Xxxxx（注明联系人及联系方式）

剧目

名称

题材类别

长度

Xxxxx

（按公示通告）

xx集×xx分钟

电

视

剧

主

创

人

员

情

况

姓名

国籍(地区)

就职机构

编剧

Xxxx

Xxxx

Xxxx

导演

Xxxx

Xxxx

Xxxx

摄像

Xxxx

Xxxx

Xxxx

主要

演员

Xxxx

Xxxx

Xxxx

制片

主任

Xxxx

Xxxx

Xxxx

制片

人

Xxxx

Xxxx

Xxxx

监制

Xxxx

Xxxx

Xxxx

资

金

情

况

︵

万

元

︶

自有资金

Xxxx

资

金

使

用

预

算

Xxxx

（可另附页）

制片人：(签章)

融资资金

Xxxx

其他来源

Xxxx

剧

情

梗

概

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx