牙科拔牙知情同意书.docx

牙科拔牙知情同意书

本人____________，性别______，年龄______，身份证号________________________，联系电话________________________，住址________________________________。

经医师告知，我明确知晓自身因下述第______项原因需要接受拔牙手术治疗：

□智齿冠周炎反复发作者□阻生智齿引发邻牙龋坏、牙根吸收者□严重龋坏无法保留的患牙（龋坏累及根分叉、剩余牙体组织不足支持修复）□牙周病导致Ⅲ度松动、经保守治疗无法保留的患牙□外伤导致牙根纵折、牙冠颈部1/3以上折断无法修复者□正畸