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牙齿冷光美白知情同意书

本人________________（患者姓名），性别：________，年龄：________，身份证号：________________，联系电话：________________，住址：________________，已在______市______口腔医疗机构（以下简称“医疗机构”）接受牙齿冷光美白治疗前的全面口腔检查与咨询，现就牙齿冷光美白治疗相关事项，在充分知情的情况下，自愿签署本知情同意书：

一、牙齿冷光美白治疗的基本信息

牙齿冷光美白是目前临床公认安全有效的牙齿外脱色治疗方式，主要通过将波长介于480-520纳米之间的高强度冷光（蓝光）照射涂抹于牙齿表面