牙周隧道瓣治疗知情同意书.docx

牙周隧道瓣治疗知情同意书

一、治疗基本信息

患者姓名：________性别：____年龄：____联系电话：________

身份证号：____________________住址：____________________

病历号：________就诊科室：牙周科诊断结果：□广泛性牙周炎?局限性重度牙周炎?牙龈退缩?Ⅱ度根分叉病变?牙槽骨吸收?其他：________________

拟实施治疗方案：牙周隧道瓣手术治疗，联合：□引导组织再生术（GTR）□植骨术?根面覆盖术?牙本质粘接脱敏?其他：________________

手术医师：________麻醉方式：局