长期住院病程记录：特殊场景书写要点.pptx

临床规范手册长期住院病程记录特殊场景书写要点转科·会诊·康复期·临终关怀汇报时间：2026年

特殊场景特殊场景下，病程记录各有各的写法长期住院患者的病程记录，远比“病情稳定”四个字复杂。四个特殊场景各有书写重心，也各有高频误区。场景一核心是?“为什么转”?，分清病情需要与管理需要场景二申请与意见分两段，重在?意见的采纳与落地场景三核心从“病情变化”转向?“功能变化”场景四核心是?“照护”?与?“沟通”四个场景逐一拆开讲，记录要求才能落到实处。长期住院病程记录：特殊场景书写要点02/10

特殊场景转科记录：转出与转入的书写要求转科分两类病情需要内科转康复科、康复科转ICU管理需要医保支付方式调整转出记录转出前完成·转出科室医师书写基本信息姓名性别年龄主诉入院日期转出日期科室信息转出科室转入科室临床内容目前病情目前诊断转科目的医师签名转入记录转入后24小时内完成·转入科室医师书写基本信息姓名性别年龄主诉入院日期转入日期科室信息转出科室转入科室临床内容目前病情目前诊断转入后诊疗计划医师签名无论哪种情况，核心都是转科目的——必须写清为什么转。长期住院病程记录：特殊场景书写要点03/10

特殊场景·转科记录转科记录：三个常见误区误区壹转出记录只写一句去向“转康复科继续治疗”不是转出记录。核心是?转科目的?——急性期结束需康复介入？出现新并发症需专科处理？