牙周固定知情同意书.docx

牙周固定知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____联系电话：________________

身份证号：________________住址：________________________

就诊卡号：________________诊断牙位：□上颌□下颌具体牙位：________________

诊断结果：□牙周炎导致松动度Ⅱ°以上牙齿□外伤导致松动牙□正畸后复发牙齿保持□牙周手术术后松动牙固定□咬合创伤导致松动牙□其他：________________

二、牙周固定术概述

牙周固定术是通过牙科专用固定材料，将松动的患牙与相邻健康