雾化吸入知情同意书模板.docx

雾化吸入知情同意书模板

姓名：_______性别：□男□女年龄：_______科室：_______床号：_______住院/门诊号：_______临床诊断：_______过敏史：□无□有（请注明：_______）既往病史：□无□有（呼吸系统疾病史：_______心血管疾病史：_______内分泌系统疾病史：_______泌尿系统疾病史：_______其他基础疾病史：_______）本次拟行雾化吸入治疗方案：雾化装置类型：□氧驱气动雾化器□空气压缩雾化器□超声雾化器□网筛式雾化器雾化药物组合：_______单次各药物给药剂量：_______雾化频次：_