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关节腔穿刺治疗知情同意书

本同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条及《医疗纠纷预防和处理条例》中关于知情同意的规定制定。本同意书一式两份：一份交患者或其法定代理人保存，一份随病历归档留存，两份具有同等法律效力。除固定告知内容外，空白栏目由接诊医师当面核对、如实填写，患者或其代理人在签署前应逐项核对确认。

一、患者基本信息

本节信息由接诊医师操作前当面核对并填写——信息与患者证件不符的同意书，签署的真实性将直接受到质疑，进而影响其证据效力。

项目

内容

项目

内容

患者姓名

性别/年龄

住院号/门诊号

科别/病区

床号

就诊日期

患者联系电话

身份证号

紧急联系人

与患者关系

紧急联系人电话

家庭住址

二、临床诊断与拟实施操作

本节决定同意书的靶向性——诊断、操作名称、穿刺关节、拟用药物必须逐项落实，仅写“关节穿刺”这类笼统名称，在法律上不能认定为充分告知。

项目

内容

临床诊断

穿刺关节

□左膝关节□右膝关节□左肩关节□右肩关节□左肘关节□右肘关节□左腕关节□右腕关节□左踝关节□右踝关节□左髋关节□右髋关节□其他：______

操作目的

□诊断性穿刺（关节液送检：□常规□生物化学□细菌培养及药敏□偏振光结晶检查□病理细胞学）□治疗性穿刺（□抽液减压□关节腔注射，药物名称：_____