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政府医保基金监管规范

为规范医疗保障基金（以下简称医保基金）监督管理，保障基金安全、可持续运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，制定本监管规范，适用于各级医疗保障部门及相关监管主体开展医保基金监管的全部工作。

一、监管主体与职责划分

国家医疗保障行政部门主管全国医保基金监管工作，负责制定全国医保基金监管政策制度，组织开展国家级飞行检查、专项整治，指导地方开展监管工作；省级医疗保障行政部门负责本区域内医保基金监管的统筹协调，组织开展省级飞行检查，指导地市开展监管执法；市级医疗保障行政部门负责本区域内监管执法工作的组织实施，查处重大违法违规案件；县级医疗保障行政部门负责本区域内日常监管执法，办理属地违法违规案件。

各协同主体职责划分清晰：医疗保障经办机构负责日常经办监管，履行协议管理职责，开展医保费用事前审核、事中监控、事后稽核，按规定处理定点医药机构的轻微违规行为，配合行政部门开展执法工作；卫生健康部门负责监督医疗机构诊疗行为，规范医疗服务，依法查处医疗机构违法执业、过度医疗等行为，配合医保部门处置违法违规定点医疗机构；市场监督管理部门负责查处医药价格违法行为、不正当竞争行为，规范药品和医疗器械经营秩序；公安机关负责依法打击诈骗医保基金等刑事犯罪，查处暴力抗拒执法等行为；财政部门负责对医保基金预算管理、收支情况进行监督，保障监管工作经费；审