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2026年住院患者跌倒事件根本原因分析持续改进方案

一、事件现状与改进目标

基于真实历史数据复盘是制定防范策略的唯一基石，经验主义猜测无法阻断系统性漏洞。根据我院病案系统及护理不良事件上报平台统计，2024年1月至2025年11月期间，全院共发生住院患者跌倒事件32起，其中跌倒重度伤害（骨折、颅内出血等）4起，轻度伤害（擦伤、血肿）19起，无伤害9起。应用根原因分析（RCA）方法对32起事件进行解剖，发现根本原因集中在三大维度：

1.评估机制滞后失效：占比38%。初评未识别高危因素，或患者病情变化（如新增利尿剂、镇静剂使用）后未触发动态复评。

2.物理环境干预失败：占比34%。病房夜间照明低于安全阈值，卫生间地面湿滑且缺乏有效防滑干预，呼叫铃超出生理触及范围。

3.患者及依从性管理断层：占比28%。高危患者拒绝床头护栏升起，家属对“陪而不护”现象严重，护士对高危患者的如厕协助缺位。

1.12026年质量控制指标与实施边界

设定可量化的底线指标是防范改进流于形式的硬性约束。2026年度跌倒防控核心指标如下：

?必须将住院患者跌倒发生率控制在0.15%以下（按千日住院日计算，即≤

?必须将跌倒重度伤害率降至0。

?应当实现跌倒高危患者风险评估准确率100%，动态复评执行率≥

?严禁瞒报、漏报任何级别跌倒事件（一经发现按医疗质量一票否决处理）。

二、组织架构与职