牙齿贴面的知情同意书.docx

牙齿贴面的知情同意书

本人_______，性别：_______，年龄：_______，身份证号：_________________________，联系电话：_________________________，联系地址：_________________________，因存在牙齿着色、牙体缺损、牙间隙过大等美学或功能问题，经医师充分告知相关诊疗信息后，自愿选择牙齿贴面修复治疗，现对以下内容已全面知晓并确认：

一、诊疗基本信息确认

1.拟修复牙位：□上颌前牙区_______（牙位编号）□下颌前牙区_______（牙位编号）□后牙区_______（牙位编号），共计_______颗患牙。

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