牙周手术知情同意书.docx

牙周手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____籍贯：________

联系电话：________________住址：________________

身份证号：________________

门诊/住院号：________________

牙位：________________诊断：________________

拟实施手术名称：________________拟实施麻醉方式：________________

手术医师：________助手：________巡回护士：________

二、手术目的概述

本次牙周手术的核心目的为：通