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骨肿瘤活检术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

病案号

____________

科别

____________

床号

____________

住院日期

____年月__日

二、病情说明及术前诊断

2.1病情简介

患者因__________________________________________________________，于__年月日入院。经体格检查及影像学检查，发现____________________________________________________。

2.2术前诊断

1.拟诊：骨肿瘤（□良性□交界性□恶性）

2.具体部位：□肱骨□尺桡骨□股骨□胫腓骨□脊柱□骨盆□肩胛骨□肋骨□其他：__________

3.影像学表现要点：

?X线片：______________________________________________________

?CT表现：______________________________________________________

?MRI表现：______________________________________________________

?全身骨显像（ECT）：□未做□已