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政府医保基金监管工作规范

一、监管主体与职责划分

县级以上人民政府医疗保障行政部门是本行政区域内基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）、生育保险、医疗救助等各类医保基金监管的法定责任主体，统一负责本行政区域医保基金使用的监督管理工作，依法开展行政执法、查处违法违规行为。各级医疗保障经办机构按照医保服务协议约定，承担定点医药机构日常稽核、协议管理等事务性工作，配合医疗保障行政部门开展案件核查、违法违规行为处置，不得行使行政处罚职权。

建立多部门联动监管机制，各级医保行政部门应当会同同级卫生健康、市场监管、公安、财政、审计、纪检监察等部门，明确联合监管职责分工，建立线索移送、信息共享、联合执法、案件会商工作机制，原则上每半年开展1次跨部门联合抽查，每年至少召开2次联合监管研判会议，对重大骗保案件实行联合挂牌督办。明确层级监管职责：省级医疗保障行政部门负责统筹指导全省医保基金监管工作，制定监管规范、开展飞行检查，查处跨区域重大违法违规案件；市级医疗保障行政部门负责统筹本辖区监管工作，组织开展年度抽查，查处辖区内涉案金额10万元以上的重大案件、跨县域案件；县级医疗保障行政部门负责本辖区日常巡查、个案核查，查处涉案金额10万元以下的一般违法违规案件，承接上级移送线索的核查反馈工作，实现监管责任下沉到县域、街道。

二、日常监管工作规范

（一）定点准入监管。严格落实定点医药机构