常用医疗文件书写规范（课件PPT）.pptxVIP

常用医疗文件书写规范病程记录、会诊、转科、出院、死亡及手术记录要点

目录1、病程记录2、会诊与转科记录3、出院与死亡记录4、手术记录5、其他手术相关文件

病程记录的定义与基本要求?病程记录是病人住院期间病情变化及诊疗过程的全面记录?内容应确切，记录要及时，重点突出，前后连贯?有分析、有综合、有判断、有预见?病情稳定者可简略记述，但应避免“流水帐式”记录?以经治医师书写为主，上级医师应有计划地检查、修改和补充并签字

病程记录的频次与内容（一）?一般一日一记，危重病人随病情变化及时记录并注明时间?病情稳定者或慢性病及较轻病人可2～3日记一次?手术后病人应连续记三日，以后视病情按上述要求记录?内容包括：病人自觉症状、心理状态、饮食、睡眠等变化?新症状出现、体征改变、并发症发生、重要检查结果及分析评价?对现病史或其他方面的补充资料?对临床诊断的补充或修正，以及修改诊断的依据

病程记录的频次与内容（二）?上级医师查房对病情的分析和诊断、治疗的意见?治疗情况、用药理由及反应、重要医嘱更改及其理由?各科会诊意见?各种诊疗操作的记录，特别是创伤性诊疗技术操作?家属及有关人员的反映和要求，向家属介绍病情的谈话要点?住院时间长病情有重要转折或超过一个月者应定期做阶段小结?危重病例的抢救经过，手术及疑难病例的讨论记录?法定传染病的疫情报告情况等

首次病程记录?