病历书写常见缺陷与质量提升（课件PPT）.pptxVIP

病历书写常见缺陷与质量提升梳理十大常见问题，规范书写行为，提高病历内涵质量

目录1、主诉与病史书写缺陷2、诊断书写不规范问题3、再入院病历格式缺陷4、病程记录书写缺陷5、审核签名与报告单管理6、病历首页填写缺陷7、资料不全与文字质量问题8、总结与质量提升建议

主诉书写不确切?未突出症状、体征、时间，或仅有症状、体征无时间?主诉与现病史、诊断不符?用病名描述主诉，如“糖尿病20年”?主诉应简明扼要，突出核心症状与持续时间

病史书写简单空洞?现病史过简、空洞，未按步骤系统描述疾病发生发展过程?未围绕主诉症状与体征特点重点描述?过去史与现病史相互混淆、交叉记录?过去史、个人史、家族史中重要诊断和鉴别诊断意义的病史未记录

诊断书写不规范?病名简写、缩写、中英文混写，书写欠规范?诊断不完整，主次排列有误，未按主要疾病在前、次要疾病在后排列?诊断、鉴别诊断模糊，依据欠充分，与主诉、现病史矛盾?修正诊断依据不具体、不完整，修正不及时?出入院诊断不一致时欠修正诊断记录

再入院病历格式欠规范?再入院病历书写格式欠规范?对往次住院情况记录不详?应详细记录既往住院诊疗经过及与本次入院的关系

病程记录书写缺陷（一）?记录过简，流于形式，缺乏分析?对重要检查结果、诊断修正、重要医嘱更改常无分析讨论?记录不及时，未能按规范要求及时记录病情变化和诊疗情况?单凭回忆追加和