住院病历（课件PPT）.pptxVIP

住院病历书写规范与体格检查要点住院病历格式、内容与书写要求详解

目录1、住院病历书写基本要求2、体格检查：一般检查3、体格检查：头颈部4、体格检查：胸部与肺5、体格检查：心脏与血管6、体格检查：腹部与肛门7、体格检查：脊柱四肢与神经8、实验室检查与诊断

住院病历书写基本要求?由实习医师（新住院医师、进修医师、研究生需临床补课时）书写?要求在病人住院后24小时内完成?住院病历需包含格式与内容两部分?书写应全面、准确、规范

体格检查：一般状况与皮肤粘膜?体温、脉搏、呼吸、血压?一般状况：发育、营养、面容与表情、体位、步态、神志?皮肤粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹等?淋巴结：全身或局部浅表淋巴结大小、数目、压痛等

体格检查：头部及其器官?头颅：大小、形态、压痛、包块、头发?眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔?耳：分泌物、乳突压痛、听力?鼻：畸形、鼻翼扇动、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血?口：气味、唇、牙、牙龈、舌、粘膜、扁桃体、咽、喉

体格检查：颈部与胸部?颈部：对称性、软硬度、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、气管位置、甲状腺?胸部：胸廓对称性、呼吸频率节律深度、异常搏动、乳房、静脉曲张

体格检查：肺脏检查?视诊：呼吸运动、肋间隙?触诊：胸廓扩张度、语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感?叩诊：叩诊音、肺下界、肺下界移动度?听诊：呼吸音、