2026年全院专科护理门诊院感协同管控行动计划实施方案.docxVIP

2026年全院专科护理门诊院感协同管控行动计划实施方案

一、行动背景与目标

（一）背景

截至2025年末，全院共开设伤口造口、静脉治疗、糖尿病教育、母婴护理、肿瘤护理、老年认知干预、康复护理、呼吸慢病管理、疼痛护理、遗传咨询护理10类共32个专科护理门诊，年度服务量达18.7万人次，较2023年增长62.3%。2025年院感常规监测数据显示：专科护理门诊手卫生依从率为89.2%，环境物表消毒合格率为92.1%，无菌操作规范执行率为90.7%，全年发生4起护理相关院感事件（其中2起为PICC置管后局部感染，1起为伤口换药后创面定植菌交叉感染，1起为糖尿病足换药后多重耐药菌传播），较普通门诊院感发生率高0.17个千分点。

当前专科护理门诊院感管控存在三方面核心短板：一是主体责任协同不足，护理部、院感科、门诊部、后勤保障科等部门存在权责边界模糊问题，32个门诊中有11个未明确专属院感管控责任人；二是标准适配性不足，现有院感规范多通用，未针对不同专科护理操作的感染风险点制定差异化管控要求，例如静脉治疗门诊的导管维护、伤口造口门诊的污染敷料处理、母婴护理门诊的新生儿接触操作等风险点管控标准缺失；三是溯源能力不足，2025年发生的4起院感事件中，有2起无法通过现有监测体系精准溯源感染来源，且专职院感护士配置率仅为43.7%，不符合“每个专科护理门诊至少配备1名经过院感专项培训的护理人员”的要求