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康复进度评估报告模板（新版）

第一章报告基础信息模块

一、评估对象基础信息

1.本模块所有信息需由评估实施人员现场核对有效身份证件后逐一填写，不得事后补填或代填，所有信息需与康复服务档案首页记录完全一致，偏差率不得超过0%。

2.信息填写完成后需由评估对象或其法定监护人现场签字确认，确认后的信息不得随意涂改，确需修改的需在修改位置加盖评估机构鲜章并标注修改日期。

3.本模块配套基础信息登记表格如下，所有字段均为必填项，不得留空：

信息类别

具体内容

信息类别

具体内容

康复类型

□术后运动康复□精神障碍社区康复□儿童特殊需要康复□工伤康复□老年慢病康复

本次评估周期

第次评估，累计康复时长天

本次评估日期

评估对象当前居住状态

□居家□康复机构住院□养老机构□其他

4.若评估对象存在认知障碍无法自主确认信息，需由其法定监护人出具监护证明材料后代为确认，相关证明材料需作为报告附件一并归档留存，留存期限不少于5年。

二、评估实施主体信息

1.所有参与本次评估的人员需持有对应类别康复治疗师资格证书，其中主评人员从事相关康复评估工作年限不得少于2年，辅助评估人员从事相关工作年限不得少于1年。

2.评估实施机构需取得对应类别康复服务经营资质，符合GB/T37107-2018残疾人康复服务通则中规定的场地、设备、人员配置要求，相关资质文件需在评估场所醒目位置公