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2026年度慢病随访提质增效行动计划

一、行动背景

国家心血管病中心2025年发布的《中国慢性病防治工作报告》显示，我国现有高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中后遗症等慢病患者超3.5亿，慢病导致的死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。当前基层慢病随访工作仍存在四个突出短板：一是随访覆盖率不足，全国规范管理率仅62.3%，农村地区较城市低14.7个百分点，65岁以上老年合并多重慢病患者漏访率达21.8%；二是随访同质化不足，不同机构、不同人员随访内容偏差率达37.2%，用药指导、生活方式干预的个性化匹配度不足40%；三是随访转化率不足，随访后患者血压达标率仅35.9%，血糖达标率仅33.7%，危险因素控制有效率不足30%；四是随访效率偏低，基层医务人员人均负责1200名以上慢病患者，82.4%的随访时间消耗在纸质记录、数据上报、往返路途等非核心环节。

为切实破解上述痛点，落实《“健康中国2030”规划纲要》《全国慢性病预防控制工作规范（2023版）》要求，全面提升慢病随访全流程质量与运行效率，特制定本行动计划，实施周期为2026年1月1日至2026年12月31日。

二、行动目标

（一）核心量化目标

1.覆盖率：年底前国家基本公共卫生服务覆盖的慢病患者规范随访率达到85%以上，其中高血压患者规范随访率≥88%，2型糖尿病患者规范随访率≥87%，慢阻肺患者规范随访