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作业治疗知情同意书

尊敬的患者及家属（法定代理人）：

作业治疗不是简单的“活动手脚”或“做手工”，而是以恢复您/孩子的日常生活能力、工作能力和社区参与为目标、有处方依据、有疗程计划的康复治疗措施。在开始治疗之前，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》等法律法规的要求，我们有义务以您能理解的方式，告知治疗的目的、内容、预期效果、可能出现的风险、替代方案以及您的权利与义务。请您仔细阅读以下全部条款，如有任何疑问，请逐条向治疗师提出，我们将当面解答。请您在充分理解并自愿作出决定后再签署本同意书。

一、第一条患者基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

____________

性别

男□女□

年龄

____________岁

病历号

____________

科室/病区

____________

联系电话

____________

临床诊断

____________

发病/手术日期

____________

既往病史（心脑血管疾病、癫痫、骨质疏松、糖尿病、血液病、皮肤病等）

____________

过敏史

无□有：____________

目前用药（尤其抗凝药、降压药、降糖药）

____________

常用辅助器具

无□有：____________

紧急联系人及电话

____________

与患者关系

____________

请如实、完整