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四肢软组织损伤修复知情同意书

致患者及合法代理人：

本知情同意书用于让您在手术或创伤修复操作前充分了解——您的伤情有多重、医生将做什么、术中术后可能发生哪些风险、出现异常由谁在什么时间内如何处理，以及您不治疗将承担什么后果。请逐条阅读，不理解之处直接向主刀医师提问，理解并愿意承受相应风险后，再在文末签字。本文书一式两份，一份由病历存档，一份交您保管。

一、患者基本信息（由接诊医师代为填写，患者核对）

项目

记录内容

项目

记录内容

姓名

张某某（示例）

性别/年龄

男/45岁（示例）

住院号/就诊号

ZY2025**（示例）

联系电话

138******（示例）

受伤日期与时间

年月日时分

受伤地点

受伤原因

□锐器切割伤□钝器碾压伤□摔伤□动物咬伤□烧烫伤□其他

受伤至就诊时间

小时

损伤部位

□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢□手/足部具体：

进展期药物过敏史

□无□有（请列出）：

既往病史

□糖尿病□高血压□心脏病□凝血功能障碍□肝炎/结核□其他：

是否吸烟

□无□有（支/日，建议术前24小时起戒烟）

是否在服用抗凝血药物

□无□有（阿司匹林/氯吡格雷/华法林等，请列出）

是否处于妊娠或哺乳期

□否□是（孕周）

是否空腹就餐

□餐后□空腹小时（影响麻醉方式选择）

术前实验室检查

血常规：凝血：血糖：感染四项：心电