院前急救血糖快速检测知情同意书.docxVIP

院前急救血糖快速检测知情同意书

文书编号：___________急救机构名称：_________出车任务编号：___________

一、患者基本信息

本章内容决定检测操作是否安全、结果判读是否准确，请逐项核对填写，不要留空。如某项信息患者无法回答，请由陪同人补充或如实填写「不详」。

项目

填写内容

项目

填写内容

患者姓名

_____________

性别

□男□女

年龄

____岁

联系电话

_____________

初步判断

□意识障碍□昏迷□抽搐/惊厥□大汗淋漓□行为异常□其他（____________）

既往糖尿病史

□无□有（治疗方式：□口服降糖药□胰岛素注射）

末次进餐时间

__时__分（不清楚请填「不详」）

正在服用抗凝/抗血小板药物

□否□是（药名：____________，如华法林、阿司匹林、氯吡格雷等）

消毒剂过敏史

□无□酒精过敏□碘伏过敏□不详

陪同人/近亲属

姓名：__________与患者关系：________联系电话：__________

本部分信息属于急救病历组成部分，仅用于现场救治与医疗记录，将按照医疗机构病历管理规定保密保存。

二、检测目的与依据

院前血糖快速检测是本急救机构对意识障碍、昏迷、抽搐、大汗、行为异常等患者实施的首要快速鉴别手段——一次指尖采血的成本，远低于延误诊断所付出的代价。

2.1为什么