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造血干细胞移植知情同意书

一、前言：为什么您需要认真阅读这份文件

这份知情同意书是您决策是否接受移植治疗的依据文件，不是走形式的流程文件。造血干细胞移植是一项高强度的医疗行为，既有治愈疾病的机会，也伴随明确的痛苦、风险、费用和不确定性。您在签署前，应当完整了解以下核心事实：

?您或您孩子的疾病目前有哪些治疗选择，移植在这其中的地位是什么；

?移植具体要经历哪些步骤，身体会承受什么；

?移植可能带来哪些并发症，严重到何种程度，概率有多大；

?移植的成功率、生活质量、远期风险分别是什么水平；

?您需要承担的经济负担、时间成本、配合义务。

如果这份文件中有任何您读不懂的术语或没有讲清楚的地方，请直接向主治医生提出，要求解释到您明白为止。不要因为不好意思、怕麻烦医生而带着疑问签字。您的签名意味着您已经理解了上述内容并自愿接受治疗，这既是您的权利，也是医生实施治疗的前提。

二、患者基本信息与疾病诊断

项目

内容

患者姓名

_______________（如为儿童，填写患儿姓名）

性别

□男□女

年龄

________岁

住院号/门诊号

_______________

主要诊断

______________________________

疾病分期/危险度分层

______________________________

既往治疗经过（主要方案及疗程）

__________