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增强磁共振检查知情同意书

一、患者基本信息与安全核查

安全核查是增强磁共振检查的第一道关口，任何隐瞒或遗漏——无论是体内植入物、过敏史还是肾功能异常——都可能直接导致检查中发生安全事故。因此，以下各栏必须由患者本人逐项回答、由技师与护士双人核对后方可进入检查流程。

1.1患者基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

患者姓名

________

性别

□男□女

年龄

________岁

病案号

________

联系电话

138******

就诊科室

________

临床诊断

________

检查部位

________

1.2安全核查清单（患者如实回答，医师逐项核对）

1.您体内是否安装或疑似安装过以下物品？

?心脏起搏器、植入型心律转复除颤器（ICD）、心脏瓣膜、人工血管

?脑动脉瘤夹、血管支架、弹簧圈、下腔静脉滤器

?人工耳蜗、脑深部刺激器、脊髓电刺激器、胰岛素泵、神经刺激器

?人工关节、骨科钢板螺钉、髓内钉、钢针、钢丝

?牙科种植体、固定假牙、颌面金属板

?阴茎假体、宫内节育器、眼眶内金属异物

若安装过上述任一物品，必须出示手术记录或植入物标签/说明书，确认标有MRSafe（磁共振安全）或MRConditional（特定条件安全）字样后方可检查；无法确认的按禁忌处理。

2.您是否从事过电焊、金属打磨、车铣加工、雷管爆破等可能致眼内或体内微