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气管插管术知情同意书.docx

气管插管术知情同意书.docx

    气管插管术知情同意书

    一、患者基本信息

    项目

    内容

    患者姓名

    （必填）

    性别

    □男□女

    年龄

    （必填）

    住院号/门诊号

    （必填）

    科室

    （必填）

    床号

    （必填）

    主诉

    （必填）

    初步诊断

    （必填）

    二、病情说明与操作必要性

    定向句：以下内容是医方向患方履行法定告知义务的核心环节，是患方作出同意决定的事实基础。患方应逐条阅读，如有疑问应即时提出，确认理解后再签署本同意书。

    2.1病情简介

    患者因上述诊断，目前存在下列一项或多项需要建立人工气道的情形（由经治医师在签署本同意书时逐项勾选并补充说明）：

    ?□自主呼吸不能满足机体氧合需求，血氧饱和度持续低于90%（吸氧状态下）

    ?□气

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