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胃肠镜检查知情同意书

使用说明：本同意书由接诊/操作医师在实施胃肠镜检查或治疗前，逐条向患者或其法定代理人如实说明并确认；患者方无异议后逐项填写、签字确认。未经患方签字确认的检查安排无效（紧急抢救等法定特殊情况除外，见《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条）。

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

＿＿＿＿＿＿

性别

□男□女

年龄

＿＿＿＿＿岁

病历号

＿＿＿＿＿＿＿＿

联系电话

＿＿＿＿＿-＿＿＿＿＿＿＿

身高/体重

＿＿＿cm/＿＿＿kg

门诊/住院

□门诊□住院（床号：＿＿）

预约检查日期

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

申请科室/医师

＿＿＿＿＿＿＿＿

拟行检查

□胃镜□肠镜□胃镜+肠镜

项目

内容

本次检查方式

□普通（清醒状态下）□无痛（静脉镇静/麻醉下）□无痛（需麻醉科评估后实施）

既往内镜史（含外院）

□无□有（＿＿＿＿年前，院外病理标本：□已借出□未借）

既往手术史（含消化道手术）

□无□有：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

过敏史（药物/食物/胶乳）

□无□有：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

二、诊断与检查目的

你是否适合做本次检查、以什么方式做，取决于下面三件事——就诊原因、既往检查结果、基础疾病状态。请与医师逐条确认后，再在下方相应栏内打钩。

1.就诊原因/拟诊

?□上腹疼痛、反酸、烧心、吞咽困难（拟行胃镜）

?