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院外会诊知情同意书

一、文书性质与适用范围

定向句：院外会诊知情同意书是医疗行为合法性的关键依据，其签署质量直接决定转诊、会诊及后续诊疗的法律效力，是保障医患双方权益的第一道防线。

本文书适用于本院临床科室因诊疗需要，邀请外院医师来院会诊，或安排本院住院患者转往外院由外院医师实施诊疗的情形。患者病情超出本院诊疗能力，或依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例实施细则》及《医师外出会诊管理暂行规定》，确需外院专家协助明确诊断、确定治疗方案或实施特定医疗技术时，应当启动本流程。

文书的适用对象包括：

?本院住院患者需请外院专家来院会诊者

?本院门诊患者经首诊医师评估，需转外院进一步明确诊断或治疗者

?外院邀请本院医师会诊，但所有费用及责任划分需同步明确告知患者时

?因患者病情复杂、涉及多学科协作，需院外专家团队联合诊疗者

签署责任主体：由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力，或因病无法表达意愿时，由其法定代理人、近亲属或依法被授权的代理人签署。签署前，经治医师必须向签署人出示会诊专家资质证明（职称证书或执业证书复印件），并明确告知本同意书的全部内容。

本同意书一式三份：一份存入患者病历归档，一份交患者或其家属留存，一份由医务科备案用于会诊流程追溯。

二、患者基本信息

项目

填写内容

患者姓名

性别

年龄

住院号/门诊号

科室

床位号

主要诊断

本次会诊拟解决的主要问题