隆鼻术知情同意书.docxVIP

隆鼻术知情同意书

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

______

性别

□男□女

年龄

______岁

病历号

________

联系电话

138******（请填写真实号码以便联系）

身份证号

________（就诊登记使用，依法保密）

主刀医师

______医师

手术日期

__年月__日

术前诊断

鞍鼻/短鼻/鼻尖低平/鼻翼宽大/歪鼻/鼻部不对称/其他：______

拟定术式

隆鼻术（□假体隆鼻□自体软骨隆鼻□综合鼻整形）

植入材料

□硅胶假体（品牌：____，批号：__）□膨体聚四氟乙烯□自体肋软骨□自体耳软骨□自体鼻中隔软骨□其他：____

定向说明：隆鼻术是医疗美容外科中技术敏感度极高、并发症种类最全、二次修复需求最集中的手术之一。本章节所载信息决定后续风险告知与法律声明的针对性，逐项填写不实或遗漏，均可能导致手术禁忌未被发现、风险告知不完整、法律争议无法追索，填写方与核对医师必须共同对信息真实性承担责任。

患者自述过敏史与既往史（必须逐项询问并记录）：

?药物过敏史：□青霉素类□头孢类□局麻药（利多卡因等）□碘伏/消毒剂□胶布/敷料贴□不详□无

?既往手术史：□鼻部手术（__年，术式：__）□鼻部注射填充史（□玻尿酸□自体脂肪□骨粉□羟基磷灰石□其他：__，末次注射时间：年月）□其他部位手术：_