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脱毛治疗知情同意书

在接受医用激光或强脉冲光（IPL）脱毛治疗前，请务必逐条阅读本同意书。您有权在每次签名前提出疑问、拒绝或推迟治疗；治疗只有建立在真实知情和主动同意的基础上，才能让您在出现常见反应时不慌乱，在出现异常时知道怎么做。

一、治疗基本信息

本治疗属于医疗美容范畴，仅适用于因生理性毛发过多而希望改善外观的成年就医者；若多毛由内分泌疾病（如多囊卵巢综合征、肾上腺皮质增生症）引起，应先就诊内分泌科治疗原发病，否则脱毛效果不持久，且可能掩盖原发病进展。

项目

内容

姓名

________________

性别

□男□女

年龄

______岁

联系电话

________________

病历号/就诊号

________________

治疗部位

□腋下□上臂□前臂□小腿□大腿□唇周□面部其他区域□其他：____________

既往脱毛史

□无□有（方式：__________；末次时间：________）

就诊日期

20__年月__日

请在治疗开始前确认上述信息与本人身份一致；未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力者，须由法定监护人陪同并代签本同意书。

二、治疗方案说明

激光脱毛不是“一劳永逸”的治疗，而是按毛发生长周期分次破坏毛囊；单次治疗只能清除处于生长期的毛干，休眠期毛囊要等它进入生长期才能被清除，因此必须按疗程规律治疗才可能达到“毛发长期性减少”的