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卫生院转诊知情同意书

一、引言

本知情同意书是卫生院在患者因病情超出本院诊疗能力或条件限制，需要转往上级医院（或专科医院）诊治时，由经治医生向患者及其家属（法定代理人）进行充分告知、由患者方自愿作出选择的法律文书。

核心提示：转诊同意书不是推卸责任的声明，而是在现有医疗条件下尽最大努力与更优医疗资源可及之间建立正式通道的契约基础。签字意味着：一是确认医务人员已经履行了说明义务，二是患者方在充分知情前提下自主决定转诊并自愿承担可预见的途中风险。

本文件适用于不具备转运条件的普通转诊，不适用于需急救搬运转诊的情形。凡涉及生命体征不稳定、需持续生命支持者，必须按《院前医疗急救管理办法》呼叫120急救系统转运，并按急救—转运—交接一体化流程执行，不使用本同意书作为主要文书。

二、第一章适用范围与前置条件

2.1适用场景

本知情同意书适用于同时满足以下条件的情形：

1.患者病情稳定或相对稳定，无危及生命的紧急情况；

2.本院缺乏确诊手段（如CT、MRI、特定检验项目）或缺乏相应治疗能力（如手术、透析、化疗）；

3.转诊有明确目的——即已初步确定接收医院、接收科室、接收医生或有明确的目标医院，而非转出去再说；

4.转运过程可由普通救护车（非ICU监护型）完成，途中无需持续机械通气、持续升压药静脉泵入或持续心肺监护。

2.2前置条件（缺任一即不得启动转诊程序）

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